Nr. 4 / Januar 2005

Nr. 4 - SGB II: Kranken- und Pflegeversicherungsschutz

Bundesregierung bessert nach ? doch es bleiben Lücken

Im neuen SoVD-Leitfaden Die Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II) wurde schon im vergangenen Jahr auf die Problematik des fehlenden Kranken- und Pflegeversicherungsschutzes für bestimmte "Hartz IV-Betroffene" hingewiesen. Am 17. Januar hat die Bundesregierung nachgebessert und eine Härtefallregelung beschlossen.

 

 

 

Problemfall 1: ehemalige Arbeitslosenhilfebezieher

 

Bezieher von Arbeitslosengeld II sind grundsätzlich in der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert, wenn sie nicht schon über die Familienversicherung versichert sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V, § 20 Abs. 1 Nr. 2a SGB XI). Dies führt dazu, dass ehemalige Arbeitslosenhilfebezieher, die nach Inkrafttreten des SGB II wegen der Einkommens- und Vermögensanrechnung kein Arbeitslosengeld II erhalten, auch nicht mehr durch die Bundesagentur für Arbeit in der Kranken- und Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Sie müssen eine freiwillige oder private Kranken- und Pflegeversicherung abschließen.

 

Rechnet man nun die Beiträge zu der freiwilligen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherung ihrem Bedarf hinzu, würden viele wieder hilfebedürftig und damit in den Leistungsbezug des SGB II fallen. Die Beiträge zur freiwilligen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherung werden aber bei der Hilfebedürftigkeitsprüfung im SGB II nicht berücksichtigt, weil Arbeitslosengeld II-Bezieher grundsätzlich pflichtversichert sind. Ein absurder Zirkelschluss also, der auf Kosten der Betroffenen geht.

 

 

 

Problemfall 2: Sozialgeld-Bezieher in nicht ehelichen Lebensgemeinschaften

 

Eine ähnlich gelagerte Problematik findet sich bei nichterwerbsfähigen Beziehern von Sozialgeld, die mit einem Arbeitslosengeld II-Bezieher in Bedarfsgemeinschaft leben (Seite 127 des SoVD-Leitfadens). Zwar ist der Arbeitslosengeld II-Bezieher in diesen Fällen pflichtversichert und kann für seine nichterwerbsfähigen Angehörigen (Ehegatte und Kinder) eine beitragsfreie Familienversicherung begründen. Bei nichtehelichen Lebensgemeinschaften scheidet die Möglichkeit der Familienversicherung (§ 10 SGB V) jedoch aus, so dass für die nichterwerbsfähigen Sozialgeld-Bezieher in diesen Fällen kein Kranken- und Pflegeversicherungsschutz bestand.

 

Das Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit hat am 17. Januar 2005 reagiert und mitgeteilt, dass in beiden Fällen ein Zuschuss für die freiwillige oder private Kranken- und Pflegeversicherung gewährt werde. Eine gesetzliche Rechtsgrundlage für diesen Zuschuss gibt es derzeit noch nicht, so dass eine abschließende Beurteilung der neuen Rechtslage schwierig ist. Die Abteilung Sozialpolitik geht indes davon aus, dass sich der Zuschuss aus einer entsprechenden Anwendung des § 26 Abs. 2 SGB II ergibt.

 

 

 

Härtefallregelung: Voraussetzungen

Nach den derzeitigen Informationen der Abteilung Sozialpolitik hat der Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung die folgenden Voraussetzungen:

 

(1) Persönliche Voraussetzungen:

 

Der Antragsteller muss zu den o. g. Personengruppen gehören, d.h. er muss

  • entweder bis Dezember 2004 Arbeitslosenhilfe bezogen und im Januar 2005 keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld II haben
  • oder er muss als nicht erwerbsfähiger Sozialgeld-Bezieher mit einem Bezieher von Arbeitslosengeld II in einer Bedarfsgemeinschaft leben.

 

(2) Fehlende Pflichtversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung:

 

Der Antragsteller ist nicht in der Kranken- oder Pflegeversicherung pflichtversichert, auch nicht über die beitragsfreie Familienversicherung (§ 10 SGB V, § 25 SGB XI).

 

(3) Bestehende freiwillige oder private Kranken- und Pflegeversicherung:

 

Der Antragsteller zahlt Beiträge in eine freiwillige oder private Kranken- und Pflegeversicherung (§ 9 SGB V, §§ 22, 23 SGB XI).

 

(4) Hilfebedürftigkeit:

 

Der Antragsteller muss unter Berücksichtigung der Beiträge zur freiwilligen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherung hilfebedürftig sein. Anders als es das SGB II vorschreibt, müssen in diesen Fällen die Beiträge zur freiwilligen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherung dem Hilfebedarf hinzugerechnet werden. Das anrechenbare Einkommen und Vermögen des Antragstellers bzw. der Mitglieder seiner Bedarfsgemeinschaft darf für diesen "erhöhten Hilfebedarf" nicht ausreichen.

 

 

 

Härtefallregelung: Höhe des Zuschusses

 

Der Zuschuss beträgt maximal 140,- ?, d.h. höchstens 125,- ? für die Krankenversicherung und höchstens 15,- ? für die Pflegeversicherung. Die Höhe des Zuschusses ist folglich zunächst abhängig von der Höhe der tatsächlich gezahlten Beiträge. Nach Einschätzung der Abteilung Sozialpolitik dürfte der Zuschuss aber auch von der Hilfebedürftigkeit abhängen. Einkommen und Vermögen, das den regulären SGB II-Bedarf übersteigt, dürfte daher von den Leistungsträgern auf den Zuschuss angerechnet werden.

Mit dem nachfolgenden Beispiel soll dies verdeutlicht werden.

 

 

 

Beispiel:

 

Der M und die F sind nicht verheiratet und leben in einer Bedarfsgemeinschaft. Beide haben einen Hilfebedarf von insgesamt 950,- ? (Partnerregelleistung zuzüglich der Leistungen für Unterkunft und Heizung). Der M ist versicherungspflichtig beschäftigt und verfügt über ein anrechenbares Einkommen von 1.000,- ?. Die F hat bis Dezember 2004 Arbeitslosenhilfe bezogen und ist im Januar 2005 immer noch arbeitslos.

 

Da F kein Arbeitslosengeld II erhält und nicht pflichtversichert ist, muss sie sich freiwillig versichern. Als freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 9 SGB V) ist sie gleichzeitig in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert (§ 20 Abs. 3 SGB XI). Für ihre Krankenersicherung muss sie im Monat einen Beitrag in Höhe von 114,- ? und für ihre Pflegeversicherung einen Beitrag in Höhe von 16,- ? aufbringen.

 

Lösung:

 

1. Die F hat keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld II:

 

SGB II-Bedarf der Bedarfsgemeinschaft M und F 950,- ? 
- zu berücksichtigendes Einkommen des M 1.000,- ? 
SGB II-Leistungen (- 50,- ?) 0,- ?

 

Die F hat keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld II, weil das Einkommen des M den Hilfebedarf der Bedarfsgemeinschaft um 50,- ? übersteigt. Da die F kein Arbeitslosengeld II bezieht, ist sie auch nicht in der Kranken- und Pflegeversicherung pflichtversichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V, § 20 Abs. 1 Nr. 2a SGB XI). Der M ist zwar versicherungspflichtig beschäftigt. Eine Familienversicherung kann er für die F aber nicht begründen, weil die beiden nicht verheiratet sind (§ 10 SGB V, § 25 SGB XI).

 

2. Die F hat Anspruch auf den Zuschuss nach der neuen Härtefallregelung:

 

Die Voraussetzungen für die neue Härtefallregelung liegen bei der F vor. Denn sie erfüllt

  • die persönlichen Voraussetzungen:
    Die F hat bis Dezember 2004 Arbeitslosenhilfe bezogen und seit Januar keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld II.
  • die fehlende Pflichtversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung:
    Auf Grund des fehlenden Arbeitslosengeld II-Bezugs ist die F nicht pflichtversichert. Da F und M nicht verheiratet sind, kann M für sie auch keine Familienversicherung begründen.
  • die bestehende freiwillige Kranken- und Pflegeversicherung:
    Die F ist freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung und damit automatisch in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert. Sie muss Beiträge von insgesamt 130 ? bezahlten.
  • die Hilfebedürftigkeit:
    Die F ist auch hilfebedürftig, denn das Einkommen des M reicht nicht für den notwendigen Lebensbedarf zuzüglich der Versicherungsbeiträge ("erhöhter Hilfebedarf") aus:

SGB II-Bedarf der Bedarfsgemeinschaft M und F 

950,- ? 
+ freiwillige Versicherungsbeiträge der F130,- ?
= "erhöhter Hilfebedarf"1.080,- ?

 

"erhöhter Hilfebedarf" 1.080,- ? 
- zu berücksichtigendes Einkommen des M          1.000,- ? 
Hilfebedürftigkeit in Höhe von 80,- ? 

 

 

 

3. Ergebnis:

 

Die F erfüllt die Voraussetzungen für die neue Härtefallregelung. Sie muss zwar insgesamt 130,- ? an Versicherungsbeiträgen entrichten. Sie erhält von der Bundesagentur für Arbeit jedoch nur einen Zuschuss (§ 26 Abs. 2 SGB II analog) in Höhe von 80,- ?, weil sie nur in dieser Höhe hilfebedürftig ist.

 

 

 

 

Bewertung der Härtefallregelung:

 

Aus sozialpolitischer Sicht zeigt die Regelungslücke beim Kranken- und Pflegeversicherungsschutz einmal mehr, dass wir eine Bürgerversicherung brauchen. Die Härtefallregelung der Bundesregierung kann nur eine Übergangslösung sein, bis alle Bürgerinnen und Bürger in die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung einbezogen werden. Aus rechtlicher Sicht bleiben trotz der Härtefallregelung noch Lücken:· Sie ist bislang nicht gesetzlich verankert. Die hier dargestellten Voraussetzungen und der dargestellte Umfang des Zuschusses beruhen lediglich auf Mitteilungen des Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit. Die Betroffenen können sich daher nicht auf eine gesetzliche Regelung berufen.· Betroffene, die die Voraussetzungen für eine freiwillige Krankenversicherung nicht erfüllen, müssen eine private Kranken- und Pflegeversicherung abschließen. Hier ist fraglich, ob der maximale Zuschuss von 140,- ? (125,- ? für die Krankenversicherung und 15,- ? für die Pflegeversicherung) ausreicht. Betroffen hiervon dürften vor allem Sozialgeld-Bezieher sein, die bis Dezember 2004 Sozialhilfe bezogen haben und deshalb die Vorversicherungszeiten für die freiwillige Krankenversicherung nicht erfüllen.· Pflichtversicherte oder privat versicherte Arbeitslosengeld II-Bezieher sind in § 55 Abs. 3 SGB XI ausdrücklich von dem zusätzlichen Beitragssatz für Kinderlose in der Pflegeversicherung von 0,25 % ausgenommen. Für ihre Pflichtversicherungsbeiträge gilt deshalb nur der Beitragssatz in Höhe von 1,7 %. Diejenigen, die unter die neue Härtefallregelung fallen und keine Kinder haben, sind aber nicht von dem zusätzlichen Beitragssatz für Kinderlose ausgenommen. Ihr Pflegeversicherungsbeitrag beträgt 1,95 % (Beitragssatz von 1,7 % zuzüglich des zusätzlichen Beitragssatzes von 0,25 %). Der maximale Zuschuss bemisst sich für sie aber nach dem Beitragssatz für Arbeitslosengeld II-Bezieher, also 1,7 %, so dass ihnen trotz der Härtefallregelung 0,25 % fehlen werden. Hier muss noch nachgebessert werden.· Das gleiche Problem könnte sich für den zusätzlichen Beitrag zur Krankenversicherung in Höhe von 0,9 % für Zahnersatz und Krankengeld ergeben, der ab dem 1. Juli 2005 erhoben wird. Auch hier sind nur die Bezieher von Arbeitslosengeld II ausgenommen, nicht aber die Betroffenen, die unter die neue Härtefallregelung fallen.

 

 

 

Bei Fragen wenden Sie sich an Ihre zuständige SoVD-Geschäftsstelle.